Kanzlei Rohpeter - Medizin im Recht

Beratung vor Regress - löchriger Schutz des Arztes

Das Sozialgericht Marburg hatte sich in einem einstweiligen Anordnungsverfahren mit der Frage auseinanderzusetzen, ob vor rechtskräftiger Festsetzung einer Beratung einer Arzneimittelrichtgrößenprüfung die Prüfungsstelle eine Beratung festsetzen darf.

In dem vorliegenden Sachverhalt setzte der Beschwerdeausschuss eine Beratung fest, nachdem er aufgrund einer Richtgrößenprüfung zu der Einschätzung gelangt ist, dass im streitgegenständlichen Jahr 2008 unwirtschaftlich verordnet wurden war. Gegen diesen Bescheid wurde Klage erhoben.

Noch bevor überhaupt die Frist für die Klageerhebung abgelaufen war, setzte die Prüfungsstelle vier Beratungstermine binnen eines Monats fest. Der Arzt versuchte Termine zu einem späteren Zeitpunkt zu vereinbarren, letztlich auch wegen der sehr kurzfristig angesetzten Termine. Dies lehnte die Prüfungsstelle ab.

Die rechtliche Konsequenz einer nicht wahrgenommenen Beratung ist identisch mit einer erfolgten Beratung: Der Schutz "Beratung vor Regress" geht verloren und es kann in der Folgezeit ein Regress festgesetzt werden. Damit bestand die Gefahr, dass bereits für das Jahr 2014 ein entsprechender Regress im mindestens fünfstelligen Betrag festgesetzt werden kann.

Da die Klage kurzfristig keine Klärung bringen konnte, wurde der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung gestellt, um die Beratung bis zum Abschluss des Klageverfahrens auszusetzen.

Das Sozialgericht Marburg hat am 16.12.2014, Az. S 12 KA 565/13, entschieden, dass die Prüfstelle bei entsprechender nicht rechtskräftiger Entscheidung des Beschwerdeausschusses gleichwohl eine Beratung festsetzen kann. Wird im Klageverfahren festgestellt, dass der Arzt nicht unwirtschaftlich verordnete, gilt die Beratung als nicht durchgeführt.

Im nächsten Jahr bedeutet dies für den Arzt: Er kann in Regress genommen und zur Zahlung verpflichtet werden, wenn für den Folgezeitraum die Richtgröße überschritten wird und eine Rechtfertigung über Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen nicht gelingt. Stellt sich im Verfahren für den vorangegangenen Zeitraum heraus, dass keine Unwirtschaftlichkeit vorlag und somit die Beratung zu Unrecht festgesetzt wurde, wäre der Regress rechtswidrig.

Diese Entscheidung führt zu erheblichen Unsicherheiten für die betroffenen Ärzte. Sie wissen während der Verfahrensdauer nicht, ob sie einen Schutz genießen oder mit einem Bein im Regress stehen.

Unter Berücksichtigung des gesetzgeberischen Willens, den Ärzten mit § 106 Abs. 5d SGB V einen möglichst umfassenden Schutz zu gewähren, lässt sich das nach diesseitiger Einschätzung nicht vereinbaren. Allerdings hat der Gesetzgeber es versäumt auch prozessual klare Regelungen zu machen.

Dem Sozialgericht muss man einräumen, dass damit die Abschreckwirkung der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Verordnungsbereich möglichst zeitnah wieder hergestellt wird und es letztlich für den Arzt deutlich riskanter ist, sich gegen die Festsetzungen im Rahmen einer Richtgrößenprüfung zu wehren.

Welcher Aspekt maßgeblich ist, bleibt zu klären.

      

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